TRATAMIENTO DE LA EPOC
La EPOC es una enfermedad crónica cuyo síntoma principal es la disnea, provoca en el paciente una mala calidad de vida, no solo desde el punto de vista orgánico sino también a nivel social y psicológico. Por ello el tratamiento debe ser individualizado y cumplir con los siguientes objetivos:
· Detener la progresión de la enfermedad.
· Aliviar los síntomas.
· Prevenir y tratar las complicaciones que puedan aparecer.
La radiografía de tórax (RXTX) de frente y de perfil. Puede ser normal. Los signos radiográficos de enfisema son la hiperinsuflación dado por aumento del espacio aéreo retroesternal, diafragmas aplanados, costillas aplanadas; la oligohemia dado por ausencia de vascularizacion periférica, con campos pulmonares hiperclaros. En estadios avanzados se observan bullas de enfisema, áreas de hiperclaridad rodeadas de pared fina. En los casos de cor pulmonar se ve hiliomegalia, aumento del diámetro de las arterias pulmonares y agrandamiento del ventrículo derecho.
Se recomienda tener una gasometría arterial basal en la EPOC moderada o severa, para valorar la presencia de insuficiencia respiratoria .
La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución define los cambios producidos por el enfisema, se realiza en pacientes candidatos a la cirugía.
El electrocardiograma puede presentar elementos de sobrecarga de las cavidades derechas, eje desviado a derecha , bloqueo de rama derecha, arritmias.
En el resto de los exámenes de laboratorio se debe despistar poliglobulia y alteraciones hidroelectrolíticas asociadas.
A continuación se propone un algoritmo diagnóstico de EPOC
La dependencia nicotínica puede tratarse con sustitutos de la nicotina que vienen en cuatro presentaciones: chicle, parches, spray nasal o en inhaladores.
Otro tipo de droga que se utiliza para dejar el hábito es el bupropion, que reduce la ansiedad y el síndrome de abstinencia, pero no contiene nicotina.
Se recomendará el apoyo psicológico con terapia comportamental.
La oxigenoterapia a largo plazo ha demostrado mejorar la expectativa de vida en los pacientes que la tienen indicada y la utilizan.
Se debe iniciar después de obtener valores en la gasometría arterial iguales o menores a 55 mm Hg de PaO2, en pacientes estables y con tratamiento médico óptimo.
La presencia de cor-pulmonar, complicación frecuente en las etapas finales de la enfermedad, también se ve beneficiada con esta terapéutica.
También mejora las funciones neurológicas, reduce los períodos de internación y mejora la tolerancia al ejercicio. El objetivo de esta terapéutica es disminuír la hipoxemia y mantener una PaO2 alrededor de 65 mmHg, que se consigue con flujos de 2 l/minuto, administrados por cánulas nasales, durante un mínimo de 15 horas al día, incluyendo la noche. Las mejores pautas son las que se aproximan a las 18-20 horas al día, ya que consiguen mayores tasas de supervivencia.
Aliviar los síntomas
Se consigue fundamentalmente con tratamiento farmacológico.
Broncodilatadores
Se utilizan para tratar la obstrucción bronquial. Todos los pacientes con EPOC sintomáticos deben ser tratados con estos fármacos.
La vía de administración es la inhalatoria ya que con dosis bajas y con mínimos efectos secundarios se obtiene una broncodilatación más rápida que por otras vías.
El éxito de este tratamiento depende de la forma correcta en la administración del fármaco (recordar que aproximadamente el 40 % de los pacientes utilizan en forma incorrecta los inhaladores), por lo tanto es imprescindible que el médico supervise la administración del inhalador hasta que el paciente logre una técnica correcta. Cuando el paciente no logra aprender el uso de los inhaladores de dosis medida utilizará inhalocámara o la forma en polvo seco.
Anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio es un medicamento bien tolerado. Se trata de un derivado cuaternario de la atropina, con muy escasa absorción a nivel de la mucosa bronquial, por lo cual prácticamente carece de efectos sistémicos. Produce broncodilatación a nivel de la vía aérea central, disminuye escasamente la cantidad de secreciones sin aumentar su viscosidad y no altera el clearance mucociliar.
Su acción se inicia luego de 5 a 15 minutos de administrado y su efecto puede durar entre 4 y 8 horas.
Cuando a pesar de su uso adecuado persiste la sintomatología es conveniente asociar agonistas beta 2 adrenérgicos.
Beta 2 – Adrenérgicos
En nuestro medio los más utilizados son el salbutamol y fenoterol dentro de los de acción rápida.
Actualmente contamos con el salmeterol como beta 2 adrenérgico de acción prolongada, su uso cada 12 horas simplifica la administración, pero su acción no es inmediata por lo que no debe utilizarse a demanda.
Corticoides
La utilización de los corticoides en las exacerbaciones de la EPOC está actualmente aceptada.
Se utiliza la prednisona a dosis de 40 a 80 mg/día (u otro fármaco equivalente), en una o dos tomas, por un lapso de 7 a 10 días.
Resulta discutible el uso crónico de los corticoides, con el paciente estable. El porcentaje de pacientes que se benefician de este tratamiento oscila en el 20 %, por lo cual su uso debe ser individualizado.
Generalmente se realiza una prueba terapéutica con 40 mg/día de prednisona durante un lapso de 14 días. Luego se valora su efectividad con un funcional respiratorio, considerándose una respuesta positiva el aumento del FEV1 un 15 % con respecto al valor previo, siempre que ese porcentaje sea como mínimo 200 ml en valor absoluto. Si la respuesta es positiva se reduce la dosis de prednisona hasta lo mínimo indispensable para controlar los síntomas. En todos los casos se intentará sustituir la vía oral por la inhalatoria (beclometasona, fluticasona) ya que presenta menos efectos secundarios. Algunos estudios sugieren que los corticoides inhalatorios podrían frenar la evolución de la enfermedad.
Teofilina
No se conoce exactamente el mecanismo de acción de la teofilina. Además de su efecto broncodilatador (menor que el de los mencionados más arriba), se le atribuyen otras acciones como aumentar la diuresis, mejorar la excursión diafragmática y estimular el centro respiratorio.
Su uso resulta dificultoso dado el escaso margen que existe entre la dosis terapéutica y la tóxica, además de su interacción con algunas enfermedades, el tabaco y otros medicamentos.
Se considera en general un fármaco de tercera línea.
Antibióticos
Son ampliamente utilizados en las exacerbaciones de la enfermedad, pero su valor no está claramente establecido. Esto probablemente se deba a que muchas de las infecciones no son bacterianas sino virales (25%).
Generalmente se considera que la infección es bacteriana cuando se produce un aumento del esputo y un cambio en su coloración.
El antibiótico que se elija debe cubrir los gérmenes que más frecuentemente causan las infecciones en estos paciente. Los mismos son: neumococo, H. Influenza y Moraxella catarrhalis.
Los más útiles son la asociación de amoxicilina con inhibidores de las beta lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam), cefuroxime, azitromicina, claritromicina, trimetroprim-sulfametoxazol o fluorquinolonas.
No se aconseja el uso profiláctico de antibióticos.
No se aconseja el uso de mucolíticos y expectorantes.
Los antitusígenos están contraindicados como tratamiento de fondo.
Vacunas
La vacuna antiinfluenza debe utilizarse en forma sistemática ya que reduce la morbi-mortalidad durante las epidemias de gripe. Su eficacia se estima en 70 %. Se administrará una vez al año.
La vacuna antineumocóccica también está indicada y debe administrarse cada 5 años.
Rehabilitación respiratoria
Todos los pacientes con EPOC deben entrar en un programa de rehabilitación respiratoria.
Los objetivos de este programa son controlar y aliviar los síntomas, mejorar las complicaciones, la tolerancia al ejercicio y la reeducación respiratoria.
Será guiado por un equipo multidisciplinario.
El entrenamiento físico general produce un aumento de la resistencia y tolerancia al ejercicio, del consumo máximo de oxígeno y de la capacidad para realizar una misma tarea con ventilación, consumo de oxígeno y frecuencia cardíaca menores.
La nutrición óptima es un objetivo importante en los pacientes con EPOC, muchos de los cuales están mal nutridos. Debemos recordar que la mal nutrición se asocia a atrofia y debilidad de los músculos respiratorios.
Tratamiento del cor-pulmonar
La corrección de la hipoxemia es el mejor tratamiento. La medida fundamental para lograrlo es el tratamiento fisiopatológico con oxígeno.
Los diuréticos pueden utilizarse para el tratamiento de los edemas, pero no tratan la causa primaria y se utilizarán con precaución.
Los vasodilatadores como los nitritos o los antagonistas del calcio no han demostrado beneficios adicionales a la oxigenoterapia.
A continuación se propone un algoritmo terapéutico de la EPOC. Los números indican el orden secuencial. (20)
Opciones quirúrgicas en las EPOC
En los últimos años el transplante de pulmón se ha convertido en una opción real en pacientes con EPOC muy avanzada.
Los criterios de selección de los pacientes candidatos al transplante de pulmón son:
a) esperanza de vida limitada (menor de 3 años).
b) edad menor de 60 años.
c) fracaso del tratamiento médico óptimo.
d) ausencia de otras insuficiencias orgánicas extrapulmonares.
Últimamente se reinició la cirugía de reducción pulmonar en el enfisema. Aunque los resultados son provisionales, varios grupos han mostrado una mejoría de la función pulmonar, la disnea y la calidad de vida. Ésta mejoría estaría dada por un aumento postoperatorio de la retracción elástica pulmonar.
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